地址：广宁县南街镇聚和小学侧

电话：                           

法定代表人：

乙方（监护人）：            性别：      

住所地：

电话：                  邮政编码：

与受助儿童关系：

乙方因生活处境特别困难提出申请，且符合资助条件的规定，自愿将被监护人（即受助儿童）姓名      ，性别   ，出生    年  月  日送至甲方处，暂时代养、代管，由甲方为其提供代养、代管和九年义务教育。为明确双方的权利义务，依据我国有关法律法规，甲、乙双方自愿达成如下协议：

一、对受助儿童提供代养、代管、生活教导、培养独立、接受九年义务教育服务。在甲方生活期间，受助儿童所需的生活费用、普通疾病医疗费用和购《学生、幼儿意外保险》由甲方提供，并保证其食宿，生活医疗不低于当地居民一般标准。但受助儿童入住儿童福利中心前所享受的低保金和各种资助款须全权交给甲方代理，并用于甲方日常运作。（注：存争议时，普通疾病、重大疾病界定由三甲以上医院的医生诊断证明)

二、甲方对受助儿童代养到初中毕业(若高中普及后，可代养至高中毕业）；如品学兼优者，由甲方继续代养到高中毕业；毕业后由乙方无条件领回予以安置。但如果受助儿童初中毕业后不能升入高中就学，甲方不再对其代养、代管，由乙方无条件领回。逾期不领回的，将按规定收取相关费用。

三、受助儿童在甲方生活期间，乙方仍然是其法定监护人。为便于甲方提供服务，乙方以书面形式将其监护权职责全部委托给甲方。乙方还特别授予甲方在任何情况下，特别是紧急情况时，例如受助儿童需动手术时，有代表其法定监护人签字的权利。

四、为有利于儿童健康成长，监护人需定期或不定期了解受助儿童的生活和学习情况，共同承担受助儿童的教育。

五、如乙方的联系方法（例如：通信地址、电话等）发生更改，应及时通知甲方。

六、甲方在对受助儿童代养、代管和教育期间，必须履行下列义务：

（一）保障受助儿童的人身安全；

（二）对受助儿童提供生活照料，帮助其提高生活自理能力；

（三）培养受助儿童树立良好的思想道德观念；

（四）按国家规定安排受助儿童接受义务教育，负责与学校沟通，配合学校做好受助儿童的教育工作；

（五）定期向乙方反映受助儿童的成长情况；

（六）其他应当保障受助儿童权益义务。

七、受助儿童在甲方生活期间，甲方对受助儿童负起监护责任，防止儿童出现人身伤害的事情发生。

八、乙方应当严格执行甲方制定的探视制度，不得随意探视受助儿童，但必须按甲方的要求出席有关受助儿童的会议。如有儿童请假（请假条），由甲方负责将儿童送到车站上车，到终点由乙方来接收儿童。

九、受助儿童一个月享有一个周末回到乙方居住，遇元旦、清明节、中秋节、国庆、五一、端午假期再作调整，交通费用由甲方负责，往返途中意外伤害由第三方《学生、幼儿意外保险负责》。

十、受助儿童一年享有两个假期可以回到乙方居住，暑假时间为45天；寒假（春节）时间为30天。在受助儿童回到乙方居住期间，乙方对受助童儿负监护责任，若受助儿童在此期间发生事故，则由乙方负责，与甲方无关。假期期间不收取乙方低保金和相关资助款。

十一、受助儿童在入住儿童福利中心后，如发现有下列情形之一者，甲方有权解除本协议，并通知乙方将受助儿童领回。协议解除后，甲方责任和义务终止，不再收取乙方低保金和相关资助款。

（一）经检查发现入住前的体检报告不实，其身体条件不符合入住衡量标准的；

（二）隐瞒受助儿童的家庭情况，将不符合甲方代养条件的儿童送至甲方处代养的；

（三）受助儿童有劣迹，并且屡教不改，对甲方构成破坏性或危害的，记三个大过的。

（四）受助儿童本人不愿意在甲方处继续生活，有私自出走的行为3次，且屡教不改的。

（五）学生在福利中心住宿期间，屡次不听劝教，除终止协议外，因不听劝教造成的意外伤害（如打架、私自外出、自残、擅自违规使用电器导致的触电事故等）甲方不负责。

十二、因客观条件发生变化，或者国家法律法规进行修改，经甲、乙双方协商同意，可以签订补充协议，变更本合同的部分条款。

十三、本协议一式两份，由甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

十四、本协议有效期至   年  月  日。

注：1、是父子关系或母子关系的，要求提供户口簿。2、是兄弟、叔伯做监护人，要村委会证明。

甲方（盖章）：广宁县心连心儿童福利中心

法定代表人（签字）：

年   月  日

乙方（盖章）：                 

法定代表人（签字）：

年   月  日